Pemerintah Kabupaten Contoh Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Jl. Merdeka Barat No. 12, Contoh 40115 · Telp. (022) 555-0143 · Laman: arpus.contohkab.go.id · Pos-el: arpus@contohkab.go.id Berita Acara Pemusnahan Arsip Nomor: 005/BA-PMSN/ARPUS/VI/2026 Pada hari ini, Rabu tanggal Empat bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Enam (04-06-2026), bertempat di Ruang Penyimpanan Arsip Inaktif (Records Center) Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Kabupaten Contoh, kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Panitia Penilai Arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip dengan keterangan sebagai berikut: Dasar:sebagaimana tercantum di bawah ini Jumlah arsip:807 berkas (4 jenis/seri arsip) Cara pemusnahan:pencacahan (pencabikan) sehingga fisik & informasi tidak dapat dikenali Dasar hukum: Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan; Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009, khususnya Pasal 65–78; Jadwal Retensi Arsip (JRA) yang berlaku di lingkungan Pemerintah Kabupaten Contoh; Surat Persetujuan Pemusnahan Arsip Kepala ANRI Nomor B-PK.02.09/123/2026; Keputusan Kepala Dinas tentang Pembentukan Panitia Penilai Arsip dan Pelaksanaan Pemusnahan. Pemusnahan arsip dilaksanakan secara TOTAL sehingga fisik dan informasi arsip musnah serta tidak dapat dikenali, dan disaksikan oleh sekurang-kurangnya 2 (dua) orang pejabat dari unit hukum dan/atau pengawasan. Arsip yang dimusnahkan tercantum dalam Daftar Arsip yang Dimusnahkan sebagai lampiran yang tidak terpisahkan dari berita acara ini. Pencacahan Pembakaran Peleburan kimia Cara lain Panitia Penilai Arsip Ketua, Dra. Siti Rohmah, M.Si. NIP 19720… · Kabid Kearsipan Anggota, Agus Pranoto, S.AP. NIP 19850… · Arsiparis Ahli Muda Saksi — Pejabat Bidang Hukum / Pengawasan Saksi 1, Drs. Hendra Wijaya, S.H. NIP 19690… · Kabag Hukum Saksi 2, Dahlia Kusuma, S.E., M.Ak. NIP 19780… · Inspektur Pembantu (Inspektorat) Lampiran: Daftar Arsip yang Dimusnahkan NoKodeUraian / Jenis ArsipTahunJumlahRetensi 1KU.03.02Surat Pertanggungjawaban (SPJ) Keuangan20148510 th 2TU.00.01Surat Undangan / Naskah Rutin20235402 th 3KP.05.04Permohonan & Izin Cuti Pegawai20191285 th 4KU.05.01Berkas Pengadaan Barang/Jasa20134610 th